Un trapianto che si è
scompensato.
Quando una cheratoplastica perforante eseguita anni fa perde trasparenza, rifare tutto non è sempre la risposta: spesso basta sostituire il solo endotelio sotto il lembo esistente. Il Dott. Luca Pagano è responsabile del Centro Cornea e Trapianti di Cornea di Humanitas.
La cheratoplastica perforante in trenta secondi
La cheratoplastica perforante — PK — è il trapianto di cornea “classico”: si sostituisce l'intero spessore del tessuto, dall'epitelio all'endotelio, e il lembo del donatore viene fissato con una sutura continua che resta in sede a lungo.
Per decenni è stata l'unica opzione. Oggi è diventata rara, perché le tecniche lamellari — DALK per gli strati anteriori, DMEK per l'endotelio — sostituiscono solo la parte malata, con meno rigetto e recupero più rapido. Resta indicata quando il danno attraversa tutto lo spessore. E c'è una situazione specifica in cui la PK torna al centro del discorso: quando un trapianto perforante eseguito anni prima si scompensa.
Quando un vecchio trapianto perde trasparenza
Un trapianto di cornea non dura necessariamente per sempre. Le cellule endoteliali del donatore si riducono lentamente negli anni, e a distanza di dieci, quindici o vent'anni possono scendere sotto la soglia che mantiene la cornea asciutta. Il lembo si imbibisce d'acqua e diventa opaco: è lo scompenso endoteliale del trapianto.
I sintomi sono quelli di un endotelio che non ce la fa più: annebbiamento più marcato al mattino, che migliora nel corso della giornata, aloni attorno alle luci, e un calo visivo progressivo. All'inizio somigliano a un peggioramento generico, e proprio per questo si arriva spesso tardi.
Se il lembo è ancora otticamente valido — regolare, senza cicatrici profonde, con una curvatura accettabile — e il problema è soltanto l'endotelio esaurito, non serve rifare tutto il trapianto. Si può sostituire il solo endotelio con una DMEK o una DSAEK eseguite sotto il lembo esistente.
Il vantaggio è sostanziale: si evita di riaprire l'occhio a tutto spessore, non si rimettono suture, il recupero è molto più rapido e il rischio di rigetto resta basso. La cornea torna trasparente e la geometria che avevi resta la tua. È la prima cosa che valuto in chi arriva con un trapianto scompensato — e in una buona parte dei casi è la risposta.
Quando invece si rifa il trapianto
Ci sono situazioni in cui il lembo precedente non è recuperabile e la sostituzione a tutto spessore resta la strada giusta.
Opacità nello stroma del trapianto stesso: sostituire il solo endotelio non restituirebbe trasparenza.
Quando la geometria del vecchio lembo è talmente irregolare da rendere impossibile qualsiasi correzione.
Episodi multipli che hanno progressivamente danneggiato il tessuto trapiantato.
Il lembo o la giunzione con la cornea ricevente si sono indeboliti nel tempo.
Esiti di infezioni gravi, causticazioni o traumi che coinvolgono l'intera cornea.
Camera anteriore molto alterata, iride danneggiata, occhi già operati più volte: talvolta si preferisce la DSAEK, talvolta la PK.
Il recupero, detto onestamente
È la differenza principale rispetto alle tecniche lamellari, e va messa in conto prima di decidere: dopo una cheratoplastica perforante la vista non torna in poche settimane. La cornea si assesta lentamente, e la refrazione definitiva si stabilizza solo dopo la rimozione delle suture, fra i dodici e i diciotto mesi.
L'ostacolo più frequente non è la trasparenza, che di solito si ottiene: è l'astigmatismo che la sutura lascia. Si gestisce rimuovendo i punti in modo selettivo, guidati dalla topografia, e nella maggior parte dei casi si arriva a una correzione utilizzabile — con occhiali o, molto spesso, con una lente a contatto rigida, che su queste cornee dà risultati migliori di qualunque occhiale. In casi selezionati e a distanza si può valutare una regolarizzazione della superficie.
È anche il motivo per cui, quando il solo endotelio è il problema, vale la pena esplorare seriamente l'alternativa endoteliale prima di accettare un secondo percorso lungo.
Il rigetto
Il rischio di rigetto è più alto nella PK che nelle tecniche lamellari, perché si trapianta molto più tessuto, ed è ulteriormente aumentato in un ritrapianto, dove il sistema immunitario ha già incontrato tessuto estraneo. Non è un motivo per rinunciare: è un motivo per riconoscerlo in tempo.
I segnali sono quattro e vanno ricordati: occhio rosso, dolore o fastidio nuovo, fotofobia, calo della vista. Se compaiono, anche a distanza di anni dall'intervento, il controllo va fatto in giornata.
Un rigetto riconosciuto subito si tratta con il cortisone e nella grande maggioranza dei casi si risolve senza conseguenze. Un rigetto trascurato per settimane può far perdere il trapianto. E il collirio cortisonico di mantenimento non va mai sospeso di iniziativa.
SSN o privato
Il trapianto di cornea, nelle sue diverse tecniche, è erogabile dal Servizio Sanitario Nazionale in presenza dei criteri clinici, con le liste d'attesa che ne conseguono. In regime privato il preventivo dipende dalla tecnica scelta e viene formulato dopo la valutazione.
Le domande che mi fanno sempre
Rifare tutto non è sempre la risposta.
Se un trapianto eseguito anni fa si è annebbiato, la prima cosa da capire è se il lembo sia ancora buono e manchi solo l'endotelio. Porta data e tecnica dell'intervento, conte endoteliali e topografie degli anni.
Il Dott. Luca Pagano è responsabile del Centro Cornea e Trapianti di Cornea di Humanitas, a Milano, e opera presso l'Istituto Clinico Humanitas. Dal 2023 è inoltre tra i responsabili dei programmi Humanitas di chirurgia della cataratta con lenti premium e di chirurgia refrattiva.
Ha eseguito più di 500 trapianti di cornea, oltre 1.000 trattamenti di cross-linking e oltre 5.000 interventi di cataratta. È Fellow of the European Board of Ophthalmology (FEBO), docente di Humanitas University e autore di oltre 60 pubblicazioni scientifiche peer-reviewed, in prevalenza sulla cornea.
Chi sono →“Nel febbraio 2025 mi ha sottoposto a un trapianto di cornea. […] Ha seguito il mio percorso con grande attenzione, fornendomi indicazioni sempre chiare e dettagliate e spiegandomi con pazienza ogni fase del recupero. Grazie alle sue competenze e alla sua costante attenzione, ho potuto recuperare piano piano la vista dall’occhio operato, un risultato per me davvero importante che ha avuto un grande impatto sulla mia vita quotidiana.”
Per approfondire: Secondo parere oculistico · Trapianto DMEK: la tecnica · Trapianto DALK