Ectasia dopo il laser.
Si ferma, e la vista si recupera.
Quando anni dopo un intervento refrattivo la vista ricomincia a peggiorare e gli occhiali non bastano più, la causa è spesso un'ectasia corneale. Si stabilizza con il cross-linking e si corregge con lenti dedicate o anelli. Il Dott. Luca Pagano è responsabile del Centro Cornea e Trapianti di Cornea di Humanitas.
L'ectasia post-laser in trenta secondi
Il laser refrattivo corregge il difetto assottigliando la cornea. In una minoranza di casi il tessuto residuo non regge la pressione interna dell'occhio e comincia a sfiancarsi: la cornea si incurva progressivamente, esattamente come in un cheratocono. È questa l'ectasia corneale post-laser, e può comparire anche a molti anni di distanza dall'intervento.
La sequenza terapeutica è la stessa del cheratocono, e la prima cosa da fare è fermare la progressione con il cross-linking. Solo dopo si affronta il problema di far vedere bene l'occhio. Nella grande maggioranza dei casi non serve un trapianto.
Come te ne accorgi
Il quadro tipico è una persona che si è operata anni fa, ha visto benissimo per un periodo, e poi ha iniziato lentamente a peggiorare. Spesso viene interpretato come una “regressione” del trattamento, che è una cosa diversa.
Il calo arriva dopo un periodo di stabilità e non si arresta: è la differenza sostanziale rispetto a una semplice regressione, che compare presto e poi si ferma.
E l'astigmatismo non solo aumenta: cambia anche asse di controllo in controllo.
Anche con la correzione giusta la vista resta “sporca”: è la firma di una superficie corneale diventata irregolare.
Immagini doppie o con l'ombra anche chiudendo l'altro occhio: diplopia monoculare, tipica delle cornee deformate.
Aloni e code luminose che prima non c'erano, e guida notturna sempre più faticosa.
L'ectasia è frequentemente asimmetrica, e all'inizio si nota perché un occhio “non torna” come l'altro.
Perché succede
L'ectasia nasce da uno squilibrio fra quanto tessuto è stato asportato e quanta resistenza la cornea era in grado di offrire. I fattori riconosciuti sono pochi e ben noti:
Il punto comune a quasi tutti questi fattori è che sono individuabili prima. Una tomografia corneale completa riconosce le forme iniziali di cheratocono e le cornee con margine di sicurezza insufficiente, e il calcolo del tessuto residuo stabilisce se la correzione richiesta sia sostenibile. È per questo che oggi l'ectasia è un evento raro: dipende quasi interamente dall'accuratezza dello studio preoperatorio.
Come si conferma
Su una cornea già operata la diagnosi è più sottile che su una cornea vergine: il laser ha modificato la curvatura anteriore, e i normali indici di cheratocono possono essere fuorvianti. Serve guardare soprattutto la faccia posteriore della cornea e lo spessore, con la tomografia, e confrontare gli esami nel tempo.
Se hai conservato i referti pre-operatori del tuo intervento laser, portali. Le topografie di allora, lo spessore corneale di partenza e i dati del trattamento eseguito permettono di ricostruire esattamente cosa è cambiato, e valgono più di qualunque esame nuovo. Anche se sono di quindici anni fa.
Prima fermare. Poi far vedere.
L'ordine è lo stesso del cheratocono e non è negoziabile: correggere la vista su una cornea che continua a deformarsi significa rifare tutto poco dopo.
Cross-linking corneale
È il trattamento che arresta lo sfiancamento, e nell'ectasia post-laser va eseguito appena la progressione è documentata: qui non ha senso attendere. Riboflavina e luce ultravioletta creano nuovi legami fra le fibre di collagene e irrigidiscono il tessuto residuo. Su una cornea già assottigliata dal laser la scelta fra tecnica epi-off ed epi-on con iontoforesi dipende dallo spessore disponibile, e va valutata caso per caso.
Lenti su misura e anelli intrastromali
Stabilizzata la cornea resta il problema della superficie irregolare. Le lenti a contatto rigide gas-permeabili o sclerali ricreano un piano ottico regolare e danno spesso una qualità visiva che gli occhiali non raggiungono. Quando non sono tollerate, gli anelli intrastromali (ICRS) riducono la deformazione e rendono di nuovo utilizzabile una correzione convenzionale. Sono reversibili.
SCTK
La cheratectomia terapeutica personalizzata guidata dalla topografia usa il laser ad eccimeri per regolarizzare la superficie anziché per correggere diottrie. Nelle ectasie molto asimmetriche può rendere di nuovo applicabile una lente a contatto o migliorare la qualità ottica, rimandando soluzioni più invasive. Si esegue solo su cornee già stabilizzate e con spessore sufficiente.
Trapianto lamellare
Riservato ai casi in cui la cornea è troppo sottile o troppo deformata perché le altre strade funzionino. La DALK sostituisce solo gli strati anteriori lasciando in sede l'endotelio del paziente, con un rischio di rigetto molto più basso del trapianto tradizionale. È l'eccezione, non la regola.
Si può prevenire
Questa è la parte che riguarda chi il laser deve ancora farlo. L'ectasia è oggi un evento raro, e lo è perché la selezione pre-operatoria è diventata molto più severa: topografia e tomografia corneale sono obbligatorie e servono proprio a individuare le forme iniziali di cheratocono che non danno ancora alcun sintomo. A questo si aggiunge il calcolo del tessuto residuo, che deve restare sopra soglie di sicurezza precise.
È anche il motivo per cui, di fronte a una topografia sospetta, la risposta corretta è non fare il laser e proporre un'alternativa che non tocchi la cornea, come la lente fachica ICL. Un intervento in meno non è un'occasione persa: è il modo in cui questa complicanza si evita.
Il secondo parere
Molte delle persone che vedo per questo problema arrivano dopo aver sentito diagnosi diverse, o dopo che è stato proposto un trapianto. In una parte di quei casi il trapianto non è l'unica strada: se la cornea ha ancora spessore sufficiente e la progressione si può fermare, cross-linking, anelli e lenti dedicate risolvono la situazione senza sostituire tessuto.
Quello che serve per dare una risposta seria è materiale, non tempo: tutti gli esami che hai, compresi quelli pre-operatori del laser e le topografie fatte negli anni. Su questa patologia il confronto storico non è un dettaglio: è la diagnosi.
Le domande che mi fanno sempre
Si può fermare. E prima si fa, meglio è.
Se dopo anni buoni la vista peggiora e gli occhiali non bastano più, una tomografia corneale chiarisce se si tratta di ectasia. Porta i referti pre-operatori del tuo laser, anche di quindici anni fa: valgono più di qualunque esame nuovo.
Il Dott. Luca Pagano è responsabile del Centro Cornea e Trapianti di Cornea di Humanitas, a Milano, e opera presso l'Istituto Clinico Humanitas. Dal 2023 è inoltre tra i responsabili dei programmi Humanitas di chirurgia della cataratta con lenti premium e di chirurgia refrattiva.
Ha eseguito più di 500 trapianti di cornea, oltre 1.000 trattamenti di cross-linking e oltre 5.000 interventi di cataratta. È Fellow of the European Board of Ophthalmology (FEBO), docente di Humanitas University e autore di oltre 60 pubblicazioni scientifiche peer-reviewed, in prevalenza sulla cornea.
Chi sono →Per approfondire: Secondo parere oculistico · Cross-linking corneale · Cheratocono: il percorso completo