Cicatrici e opacità
della cornea.
Un'infezione, un trauma, un'ulcera guarita male: quando la cornea si opacizza o resta irregolare, la vista non si corregge più con gli occhiali. Spesso non serve un trapianto — basta regolarizzare la superficie. Il Dott. Luca Pagano è responsabile del Centro Cornea e Trapianti di Cornea di Humanitas.
Le opacità corneali in trenta secondi
La cornea è trasparente perché le sue fibre di collagene sono disposte in modo estremamente ordinato. Quando guarisce da un'infezione, da un trauma o da un'ulcera, il tessuto di riparazione è disordinato: resta una cicatrice che diffonde la luce invece di lasciarla passare, e spesso deforma anche la superficie.
Ne derivano due problemi distinti, che si trattano in modo diverso: l'opacità — la luce si disperde, la vista è velata — e l'irregolarità — la superficie non è più liscia, e gli occhiali non riescono a correggere. La buona notizia è che in molti casi non serve sostituire la cornea: basta regolarizzarne la superficie o rimuovere lo strato alterato.
Le cause
Cheratiti batteriche, erpetiche o da lenti a contatto. Un'ulcera guarita lascia quasi sempre un'opacità residua, tanto più densa quanto più profonda era.
Schegge metalliche, abrasioni profonde, ferite penetranti. Anche una rimozione non pulita di un corpo estraneo può lasciare una cicatrice centrale.
Sostanze chimiche, soprattutto alcaline: sono fra le lesioni più gravi perché danneggiano anche le cellule staminali del limbus.
Cicatrici da suture, opacità da precedenti trapianti, esiti di interventi refrattivi datati.
Alcune distrofie depositano progressivamente materiale opaco negli strati anteriori, spesso in modo bilaterale e simmetrico.
Depositi calcarei o alterazioni croniche della membrana di Bowman, tipiche di occhi con lunga storia di infiammazione.
Quanto è profonda
Tutto il ragionamento terapeutico ruota attorno a una sola domanda: a che profondità si trova l'opacità. Una cicatrice superficiale, confinata ai primi strati, si può rimuovere o levigare con il laser senza toccare il resto. Una cicatrice profonda, che attraversa lo stroma, richiede di sostituire tessuto.
Quell'ultima prova è la più informativa di tutte, e costa cinque minuti: applicare una lente a contatto rigida annulla l'irregolarità della superficie. Se la vista sale, sappiamo che il tessuto sottostante è sano e che il problema è geometrico — risolvibile senza trapianto.
Dal meno al più invasivo
Il principio è semplice: sostituire il meno tessuto possibile. Ogni gradino si affronta solo se il precedente non basta.
Lenti rigide o sclerali
Quando il problema principale è l'irregolarità e non l'opacità, una lente rigida gas-permeabile o sclerale crea una nuova superficie ottica davanti alla cornea deformata. Non è un ripiego: in molti casi restituisce una qualità visiva che nessun intervento chirurgico raggiungerebbe, e non comporta alcun rischio.
PTK — cheratectomia fototerapeutica
Il laser ad eccimeri asporta con precisione micrometrica lo strato alterato più superficiale, insieme ai depositi e alle irregolarità della membrana di Bowman. Si usa per cicatrici superficiali, degenerazioni con depositi e per le erosioni corneali ricorrenti, dove ha anche un effetto sul dolore. Il tessuto asportato è minimo, di poche decine di micron.
SCTK — cheratectomia terapeutica personalizzata
È l'evoluzione della PTK, ed è la tecnica che uso nei casi più complessi. Invece di asportare uno strato uniforme, il trattamento è guidato dalla topografia del singolo occhio e viene eseguito in passaggi successivi, ciascuno calcolato per correggere le irregolarità residue misurate dopo il precedente. L'obiettivo non è correggere le diottrie ma restituire una superficie regolare: spesso questo basta per tornare a portare una lente a contatto, o per rimandare — a volte evitare — un trapianto.
Trapianto lamellare DALK
Quando l'opacità interessa lo stroma in profondità ma l'endotelio è sano, la DALK sostituisce solo gli strati anteriori e lascia in sede l'endotelio del paziente: il rischio di rigetto si riduce nettamente e il trapianto dura più a lungo. È la soluzione di riferimento per la maggior parte delle cicatrici profonde post-infettive e post-traumatiche.
Cheratoplastica perforante
Riservata ai casi in cui anche l'endotelio è compromesso, o quando la cicatrice attraversa l'intero spessore. Sostituisce tutti gli strati e comporta un rischio di rigetto maggiore e un recupero più lungo. È oggi molto meno frequente di un tempo, proprio perché le tecniche lamellari coprono la maggior parte delle situazioni.
Non tutte le cicatrici vanno trattate
Una cicatrice periferica, lontana dall'asse visivo, può essere ben visibile allo specchio e non disturbare per nulla la vista: in quel caso non c'è alcuna ragione clinica per intervenire. Anche opacità centrali molto tenui possono essere del tutto compatibili con una vista buona.
La domanda che guida la decisione non è “c'è una cicatrice?” ma “quanto ti limita?”. E prima di qualunque chirurgia va escluso che il calo visivo dipenda da altro — cataratta, retina, nervo ottico: operare la cornea di un occhio che vede poco per un altro motivo non porta alcun beneficio, ed è un errore che si evita solo guardando tutto l'occhio prima di decidere.
SSN o privato
Il trapianto di cornea, nelle sue diverse tecniche, è erogabile dal Servizio Sanitario Nazionale in presenza dei criteri clinici, con le liste d'attesa che ne conseguono. Per PTK e SCTK il preventivo dipende dalla complessità del caso e dal numero di passaggi previsti, e viene formulato dopo la valutazione strumentale completa.
Le domande che mi fanno sempre
Spesso non serve sostituire la cornea.
Prima di parlare di trapianto vale la pena misurare quanto è profonda l'opacità e quanto pesa l'irregolarità della superficie. Porta tutti gli esami che hai, comprese le immagini della lesione originaria.
Il Dott. Luca Pagano è responsabile del Centro Cornea e Trapianti di Cornea di Humanitas, a Milano, e opera presso l'Istituto Clinico Humanitas. Dal 2023 è inoltre tra i responsabili dei programmi Humanitas di chirurgia della cataratta con lenti premium e di chirurgia refrattiva.
Ha eseguito più di 500 trapianti di cornea, oltre 1.000 trattamenti di cross-linking e oltre 5.000 interventi di cataratta. È Fellow of the European Board of Ophthalmology (FEBO), docente di Humanitas University e autore di oltre 60 pubblicazioni scientifiche peer-reviewed, in prevalenza sulla cornea.
Chi sono →Per approfondire: Secondo parere oculistico · PTK e SCTK: la procedura · Centro Cornea e Trapianti a Milano