Iniezioni intravitreali.
Il farmaco dove serve.
Nelle maculopatie essudative e nell'edema maculare il farmaco viene portato direttamente dentro l'occhio, dove deve agire. La procedura dura pochi minuti, non fa male, e il vero tema non è l'iniezione: è la costanza. Il Dott. Luca Pagano le esegue a Milano, presso l'Istituto Clinico Humanitas.
Le iniezioni intravitreali in trenta secondi
In alcune malattie della retina i vasi diventano permeabili e lasciano uscire liquido, oppure ne crescono di nuovi e anomali sotto la macula. Il risultato è un edema che deforma la parte centrale della retina: le linee dritte appaiono ondulate e la visione centrale si annebbia.
I farmaci che bloccano questo processo — gli anti-VEGF, e in casi selezionati i cortisonici a lento rilascio — non arriverebbero alla retina se somministrati per bocca. Vengono quindi iniettati direttamente nel vitreo, con un ago sottilissimo, in condizioni di sterilità. La procedura dura pochi minuti e si esegue in anestesia topica. Il punto critico non è l'iniezione: è non saltare i controlli, perché l'effetto del farmaco dura settimane e la malattia riprende quando finisce.
Quando servono
La forma “umida” della degenerazione maculare legata all'età: sotto la macula crescono vasi anomali che perdono liquido e sangue. È l'indicazione più frequente, e la più sensibile ai tempi.
Nel diabete i capillari retinici diventano permeabili e la macula si imbibisce. Il trattamento va sempre affiancato al controllo di glicemia e pressione.
Quando una vena si ostruisce, il sangue ristagna e la macula si gonfia. Le iniezioni riducono l'edema e recuperano la visione centrale.
Nelle miopie molto elevate possono comparire neovasi sotto la macula: in genere richiedono meno iniezioni delle altre forme.
Edema maculare post-chirurgico o infiammatorio, in cui spesso si preferiscono i cortisonici agli anti-VEGF.
Nella maculopatia “secca”, che è la forma più comune, le iniezioni anti-VEGF non hanno indicazione. Distinguere le due forme è il primo passo.
Quando non aspettare
Nelle maculopatie essudative il tempo è la variabile che pesa di più sul risultato finale: la retina danneggiata a lungo dall'edema non recupera del tutto. Questi sono i sintomi che meritano un controllo in pochi giorni, non fra qualche mese.
Un consiglio pratico che vale più di molte spiegazioni: controlla un occhio per volta, coprendo l'altro. La visione binoculare compensa così bene che una maculopatia iniziale in un occhio può passare inosservata per mesi. La griglia di Amsler, che si può usare a casa in dieci secondi, serve esattamente a questo.
Come si svolge
È la parte che preoccupa tutti e che quasi sempre risulta molto più semplice del previsto. L'iniezione si esegue in ambiente sterile, con l'occhio anestetizzato con gocce e tenuto aperto da un divaricatore: non si può chiudere l'occhio né muoverlo per sbaglio, ed è il motivo per cui la manovra è sicura anche in chi è molto teso.
Non è un'iniezione: è un percorso
Questa è la cosa che vale la pena capire prima di cominciare, perché è dove si gioca il risultato. Il trattamento inizia quasi sempre con una fase di carico — in genere tre iniezioni ravvicinate, una al mese — che serve ad asciugare la retina. Da lì in poi si passa al mantenimento, e l'obiettivo diventa trovare l'intervallo massimo a cui il tuo occhio resta asciutto.
L'approccio che uso è il treat and extend: si allunga progressivamente la distanza fra un'iniezione e l'altra finché l'OCT resta pulito, e la si riaccorcia se ricompare liquido. Il vantaggio è che si fanno solo le iniezioni necessarie, senza aspettare che la malattia si riattivi per accorgersene — perché ogni riattivazione lascia qualcosa.
Il motivo per cui insisto su questo è semplice: la prima causa di risultato deludente non è il farmaco, sono le iniezioni saltate. Le vacanze, un ricovero per altro, un periodo difficile: gli intervalli si allungano da soli e la retina se ne accorge. Se sai già che avrai un periodo scoperto, dirlo prima permette di riorganizzare il calendario invece di subirlo.
Rischi e segnali d'allarme
Gli effetti più comuni sono banali e transitori: un'area rossa sulla sclera nel punto dell'iniezione, un fastidio simile a un granello di sabbia per qualche ora, e la comparsa di corpi mobili che si riducono nel giro di giorni. Può esserci un rialzo pressorio transitorio subito dopo.
Il rischio serio, per quanto raro, è l'endoftalmite — un'infezione dentro l'occhio. Si riconosce perché nei giorni successivi all'iniezione compaiono dolore crescente, occhio molto arrossato e calo netto della vista. Non è il fastidio del giorno stesso: è un quadro che peggiora invece di migliorare.
In quel caso si va al pronto soccorso oftalmico in giornata, senza attendere il controllo programmato. Trattata subito si risolve; attesa, no. È la sola cosa di questa pagina che chiedo di ricordare.
Con i cortisonici a lento rilascio esistono inoltre due effetti attesi e gestibili: un possibile aumento della pressione oculare, che si controlla, e l'accelerazione della cataratta, che quando arriva si opera normalmente.
Dove si eseguono
Le iniezioni intravitreali richiedono un ambiente sterile dedicato e si eseguono presso l'Istituto Clinico Humanitas, a Milano. La valutazione iniziale — con OCT maculare e, quando serve, fluorangiografia o angio-OCT — stabilisce quale sia la diagnosi esatta, se le iniezioni siano indicate e con quale farmaco iniziare.
Se arrivi con una diagnosi già fatta altrove, porta tutti gli OCT precedenti: in queste malattie la sequenza delle immagini nel tempo dice molto più di un singolo esame, e permette di capire subito se il trattamento in corso sta funzionando o se l'intervallo va accorciato.
Le domande che mi fanno sempre
Sulle maculopatie il tempo è parte della cura.
Se vedi le linee ondulate o una macchia al centro, chiudi un occhio per volta e controlla. Una valutazione con OCT maculare stabilisce in pochi minuti di che cosa si tratta e se serve iniziare. Porta con te tutti gli esami precedenti.
Il Dott. Luca Pagano è responsabile del Centro Cornea e Trapianti di Cornea di Humanitas, a Milano, e opera presso l'Istituto Clinico Humanitas. Dal 2023 è inoltre tra i responsabili dei programmi Humanitas di chirurgia della cataratta con lenti premium e di chirurgia refrattiva.
È Fellow of the European Board of Ophthalmology (FEBO), docente di Humanitas University e autore di oltre 60 pubblicazioni scientifiche peer-reviewed, con un h-index di 17.
Chi sono →Per approfondire: Retina e macula: il percorso di cura · Degenerazione maculare legata all’età · Retinopatia diabetica