Se il laser SLT ha trasformato l'approccio medico al glaucoma, la chirurgia mini-invasiva (MIGS) ha fatto altrettanto per l'approccio chirurgico. Per decenni, la trabeculectomia è stata l'unico intervento chirurgico efficace, ma con significative complicazioni: cataract postoperatoria nel 20-30%, infezioni, cicatrizzazione della fistola. I MIGS offrono un approccio radicalmente diverso: procedure ab interno (attraverso la cornea), disruption tissutale minima, rapida guarigione, ottima tollerabilità. Questo articolo esamina le principali categorie di MIGS, i dati di efficacia clinica e come decidere quale procedura per quale paziente.

Cosa sono i MIGS e come funzionano

Un intervento MIGS è caratterizzato da accesso ab interno (cornea anteriore), invasività minima (congiuntiva intatta), bassa morbidità (<1% complicazioni serie), rapida guarigione (1-2 settimane) e efficacia moderata (3-15 mmHg di riduzione IOP). A differenza della trabeculectomia tradizionale, che crea una fistola filtrante con disruption tissutale estesa, i MIGS preservano le strutture drenanti naturali (trabecolo, canale di Schlemm).

Vantaggi rispetto a trabeculectomia: cataract postoperatoria <5% (vs 20-30%), infezione bleb <0.1% (vs 1-2%), nessuna cicatrizzazione fistola, approccio ambulatoriale, nessuna restrizione postoperatoria, profilo di sicurezza superiore.

Quando scegliere MIGS: glaucoma lieve-moderato, primo intervento, cataract concomitante, intolleranza colliri, pazienti giovani. Quando no: glaucoma avanzato con IOP target <12 mmHg (richiede trabeculectomia), fallimento MIGS previa che necessita di più aggressività.

Le principali tecniche e loro efficacia

I MIGS sono classificate per anatomia bersaglio e meccanismo di riduzione IOP.

MIGS trabecolari (trabecular outflow): aumentano il deflusso attraverso il trabecolato meshwork e il canale di Schlemm.

  • iStent Inject W: Stent in titanio (0.6 mm) che bypassa il trabecolato sclerotizzato. Riduzione IOP 3-4 mmHg (~30% da baseline). PIVOTAL study: successo 72.1% (iStent+colliri) vs 50.3% (colliri soli) a 2 anni. Indicato per glaucoma lieve-moderato, soprattutto in combinazione con cataratta.
  • Hydrus Microstent: Stent elicoidale (8 mm) nel canale di Schlemm, dilata meccanicamente per 360°. Riduzione IOP 7-9 mmHg (~35-40% da baseline). HORIZON study: target pressorio raggiunto 73.3% (Hydrus) vs 50.5% (colliri soli) a 2 anni. Superiore a iStent per efficacia.

MIGS subcongiuntivale: XEN (gel stent, riduzione 10-15 mmHg) e PreserFlo (riduzione 10-13 mmHg) creano drenaggio esterno sotto la congiuntiva. Sono più aggressivi rispetto ai MIGS trabecolari ma con rischio di cicatrizzazione del bleb (15-25%, che può richiedere needle revision). Indicati per glaucoma moderato-avanzato quando i MIGS trabecolari non sono sufficienti.

Complicazioni principali: hyphema (transitorio, 2-4 settimane), spike pressorio acuto (IOP >30 mmHg nei primi giorni, <10% incidenza), raramente cicatrizzazione bleb (XEN/PreserFlo), migrazione stent (<1%). Tasso complicazioni sight-threatening <0.5% (vs 1-3% trabeculectomia).

Quando scegliere i MIGS e il nuovo approccio terapeutico

La gerarchia del trattamento glaucomatoso è cambiata negli ultimi anni. La "nuova piramide terapeutica" è: Tier 1 = SLT laser o colliri (scelta basata su preferenza paziente e compliance); Tier 2 = MIGS trabecolare (iStent, Hydrus) se fallimento farmaci/SLT o intolleranza; Tier 3 = MIGS subcongiuntivale (XEN, PreserFlo) o trabeculectomia se fallimento MIGS/glaucoma avanzato; Tier 4 = laser cicloablativo (glaucoma refrattario).

Caso clinico frequente: paziente con cataratta e glaucoma moderato (IOP 22-24 mmHg, target 16-18 mmHg). Soluzione ideale: MIGS + facoemulsificazione combinata. Vantaggi: singola procedura, riduzione IOP additiva (5-7 mmHg dai colliri), cataratta postoperatoria <5% (vs 20-30% con trabeculectomia separata). Questa combinazione rappresenta il nuovo gold standard per pazienti candidati.

Oggi i MIGS non sono più "ultima spiaggia" ma step intermedio cruciale nella gestione del glaucoma, ponte tra farmaci/laser e chirurgia tradizionale. La scelta della procedura dipende da: anatomia della camera anteriore, grado di glaucoma, IOP target, presenza cataratta, expertise chirurgico, preferenze paziente.

Punti chiave

  • I MIGS sono interventi mini-invasivi con accesso ab interno, rapida guarigione e ottimo profilo di sicurezza — un ponte efficace tra farmaci/laser e chirurgia tradizionale
  • MIGS trabecolari (iStent, Hydrus): ideali per glaucoma lieve-moderato, soprattutto in combinazione con intervento di cataratta
  • MIGS subcongiuntivali (XEN, PreserFlo): più aggressivi, indicati per glaucoma moderato-avanzato quando i trabecolari non bastano
  • I MIGS combinati a cataratta offrono un grande vantaggio: singola procedura, riduzione IOP additiva e profilo di sicurezza molto superiore alla trabeculectomia
  • La piramide terapeutica oggi: SLT/colliri → MIGS trabecolare → MIGS subcongiuntivale/trabeculectomia → laser cicloablativo

Riferimenti bibliografici

  1. Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM, et al. Randomized evaluation of the trabecular de-novo outflow restoration (HORIZON) trial 24-month results. Ophthalmology. 2021;128(5):688-699.
  2. Lentfer EL, Katz LJ, Howell C, et al. Second-generation trabecular microbypass stent implantation using a converged view during phacoemulsification: PIVOTAL Study results. Ophthalmology. 2019;126(6):811-821.
  3. Kerr NM, Wang J, Barton K. Comparison of published randomised controlled trials of minimally invasive glaucoma surgeries. Br J Ophthalmol. 2017;101(3):234-243.